Başvuru formu - Application form - Anmeldeformular

* Tüm alanların doldurulması gerekmektedir. 
* All fields must be filled out.
* Alle Felder müssen Ausgefüllt werden.


* Selamlama / Salutation / Anrede * Adı Soyadı / First Name Last Name / Vorname Name * Doğum tarihi / Date of birth / Geburtsdatum * Yer, Ülke / Place, Country / Ort, Land * Telefon / Phone * E-Posta / E-Mail * Sigorta / Insurance / Versicherung * İlk diyaliz günü / first Dialysis day / erster Dialysetag * Son diyaliz günü / last Dialysis day / letzter Dialysetag * istenen günler / preferred days / gewünschte Tage * istenen zaman / preferred time / gewünschte Zeit * Tedavi yöntemi / Treatment method / Verfahren * Hepatitis B * Hepatitis C * H.I.V. Açıklama / Comment / Kommentar




Anasayfa   I   Hakkımızda   I   Galeri   I   Başvuru formu   I   İletişim
.........................................................................................
Copyright by alanya-dialysis 2012 - Powered by ANADOLU HASTANESİ  - All rights reserved.